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Estudante de Medicina

Anamnese – Esquema Básico, Dicas de “O que Perguntar”

Anamnese é o termo médico para o momento da consulta em que se pega as informações básicas do paciente, sua queixa, seus antecedentes pessoais e familiares… Esse processo é essencial para se conhecer melhor a pessoa que chega ao consultório, o que ela espera do atendimento.

Além disso, é através da Anamnese que o profissional pode traçar sua linha de raciocínio sobre a patologia ou aflição que o paciente traz, suas possiveis causas – por exemplo: se um desânimo pode ser causado pelo cansaço de um sono não reparador (por problemas respiratórios) ou se por um estado de depressão. Assim, nessa conversa-investigação o médico deve caracterizar bem quem é a pessoa, qual sua principal queixa, quais fatores são importantes para o paciente (seus hábitos, crenças, sua profissão), quais são seus antecedentes familiares (para ver se há casos de doenças similares na família) e antecedentes pessoais (um breve resumo da história do paciente, possíveis cirurgias, doenças prévias, alergias etc).

 

investigacao

 

Eu ainda não comecei a ter as famosas aulas de Propedêutica – que são aquelas em que aprendemos a atender os pacientes, fazer a Anamnese e o Exame Físico. Porém faço parte de algumas Ligas (grupos de atividades extracurriculares) em que faço atendimentos, uma delas é a Liga da Geriatria… Lá já tive algumas aulinhas sobre como fazer esse primeiro atendimento… Repasso aqui no Blog, alguns dos principais pontos da Consulta Médica para os estudantes de medicina.

Confira abaixo um Esquema básico de Anamnese de Primeira Consulta, com as Dicas de "O que Perguntar" e mais:

Seja cordial com o paciente, apresente-se e chame-o pelo nome (isso parece óbvio, porém poucos atentam para sua importância), ajuda a criar um vínculo. Escreva com letra legível ou se possível digite o prontuário. As siglas facilitam na hora de fazer a Anamnese, porém tome cuidado para não abreviar coisas demais, use as siglas padrão (que estamos mostrando abaixo).
 
1) Identificação do Paciente (ID)
 
Consta de Nome, idade, sexo, raça, naturalidade (onde nasceu) e Procedência (onde mora); estado civil, número de filhos, ocupação, escolaridade
 
Esse ponto é essencial para caracterizar a pessoa a sua frente, quando você for repassar o caso ou discutí-lo deve começar com essa apresentação.

2) Queixa e Duração (QD):  Deve ser resumido em 1 linha, por exemplo: Dor na fossa ilíaca esquerda há duas semanas; Tonturas há três meses etc.

3) História da Moléstia Atual (HMA)
Nesse ponto fazemos a explicação, detalhamento da queixa. Se for uma dor, especificar o grau/nota do incomodo (de 0 a 10, sendo 10 algo que a imposibilita de se mover); com o que a dor piora e com o que melhora; se associa a alguma coisa (alimento, atividade, experiência emocional etc). No caso de tonturas é importante ver se a pessoa tem ansia de vómito, se vê as coisas rodarem. Se for um cansaço, verificar se é após os esforços, se é logo quando acorda, se se dá aos pequenos movimentos etc.
 
Por exemplo: Dor de nota 6 em pontada na fossa ilíaca esquerda que melhora quando paciente se deita em posição fetal; Dor piora após ingestão de xxx alimentos; paciente refere ter constipação.
 
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4) Antecedentes Pessoais (AP)
Aqui é a hora de contar um pouco da vida do paciente, coloque mais os pontos relevantes para a consulta. Incluimos no AP:
* Diagnósticos prévios (quanto tempo), como DM (Diabete) há 10 anos, Insulino-dependente; HAS (Hipertensão arterial sistêmica) há 20 anos
* Medicações em uso, por exemplo: Omeprazol 100 mg 1x ao dia
* Alergias, Cirurgias previas, Antecedentes obstétricos (como menarca, menstruação, gestações, partos, aborto, menopausa)
* Vacinação (perguntar se está em dia)
 
5) Hábitos e Vícios 
Continue investigando sobre a vida da pessoa, para ver o quanto seus hábitos influenciam na saúde ou mesmo para ter uma ideia mais global do paciente. É importante questionar sobre:
* Tabagismo (carga tabágica= número de maços por dia x número de anos)
* Etilismo (lembrando que o limite de ingestão de álcool por dia é de 30g/2latinhas de cerveja para homens, e 15g/1 taça de vinho para mulheres)
* Consumo de Drogas Ilícitas (Maconha, heroína etc)
* Qualidade da Alimentação e atividade física (Dica: para não ser considerado sedentário a pessoa precisa se exercitar 5x por semana de intensidade moderada ou 150 minutos por semana)
*Sono  (tempo, qualidade, acorda descansado)
* Atividade sexual (número de parceiros, preservativos, anticoncepcional)
* Uso de protetor solar (se usa, como usa)
 
6) Antecedentes Familires (AF)
* doenças cardiovasculares,
* neoplasias, reumatológicos 
* idades dos parentes afetados/morte
 
7) Histórico social (HS):
* Como e Onde o paciente mora (qualidade da moradia), relações sociais, parentes, tem apoio?
 
8) ISDA: (revisão dos diversos aparelhos) Nessa investigação geral é importante não induzir respostas, a pergunta ideal é "Teve mais alguma coisa?"
 
* Geral – febre, perda e peso, anorexia (falta do apetite)
* Cardiopulmonar – dor no peito (angina),  falta de ar aos esforços (dispnéia),
* Abdominal/Trato gastrointestinal – dores, Como estão fezes, 
* Sistema Genito-Urinário – tem tido dor para urinar, infecção
 
É importante chegar ao final da Anamnese a algumas Hipóteses Diagnósticas, e complementar a investigação no exame físico. Se você perguntar sem um fundo de racicínio, sem buscar algo, a Anamnese fica sem sentido. 
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Sobre o autor | Website

Sou estudante do 4º ano de Medicina na Faculdade de Medicina da USP, blogueira desde 2012 quando fazia Cursinho pré-vestibular. Há poucos meses comecei o Vlog Mediários no You tube.

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