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Estudante de Medicina

Transtorno do Déficit de Atenção – Quadro Clínico e Diagnóstico do TDAH

O Transtorno do Déficit de Atenção, também conhecido amplamente por TDAH, é um dos transtornos psiquiátricos de grande destaque e impacto na nossa sociedade. Muitas escolas e famílias ficam preocupadas em saber se suas crianças tem algum problema fisiológico de hiperatividade ou se isso seria um traço de personalidade, e por isso buscam o auxílio médico para que se inicie uma terapia.

Como estou passando por uma amtéria de Psiquiatria na faculdade, aproveitei para fazer esse Resumo e discutir um pouco sobre o Transtorno do Déficit de Atenção, como é o quadro clínico, etiologia e como se faz o diagnóstico e abordagem terapêutica. Espero que gostem do texto e se tiverem dúvidas, escrevam nos comentários.

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Epidemiologia

1 em cada 20 das crianças e adolescentes apresentam o Transtorno do déficit da Atenção, essa taxa mais aceita foi mensurada em diferentes países com contextos socioeconômicos e culturais distintos (como Suíça, Congo, Itália e Taiwan) – Capítulo sobre TDAH/Hiperatividade de Guilherme Vanoni Polanczyk e Luis Augusto Rohde.

Breve Histórico da Doença

As Primeiras descrições do Transtorno do déficit de Atenção ou Hiperatividade datam de 1798, quando o médico escocês Sir Alexander Crichton escreveu um capítulo "sobre a atenção e suas doenças" em uma série de três livros intitulada "Uma investigação sobre a natureza e origem do desarranjo mental". Crichton falou de uma doença caracterizada pela dificuldade em manter o foco, uma predisposição para distração, agitação, e possivelmente algum tipo de impulsividade, além disso reconheceu o carater evolutivo da doença e propôs que poderia ser devido à disfunção neurológica.

Um fato interessante e curioso é que o distúrbio da Hiperatividade em crianças foi relatado em 1846 pelo médico alemão Heinrich Hoffmann que escreveu um livro de "histórias infantis e imagens engraçadas" de presente ao seu filho. Tal descrição do transtorno se tornou famosa com a tradução desse livro para diversas línguas e hoje em dia a "História de Fidgety Phil"se tornou uma alegoria do TDAH. No livro, Phil é um jovem que não consegue ficar parada no jantar, ele se contorce e ri, enfurecendo seus pais. Inclina-se na sua cadeira e puxa a toalha até que a refeição inteira desaba.

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Muitas outras descrições foram feitas, dentre as quais destaco um artigo do Lancet de 1902 "Some abnormal psychical conditions in children" (The Goulstonian lectures), além disso os primeiros tratamentos datam de 1937 pelo pediatra C Bradley que utilizou Benzedrina em crianças com distúrbios de comportamento – as famosas "pílulas da aritmética", que eram de anfetamina. Tendo em vista tais documentações e relatos antigos, podemos concluir que a Hiperatividade e o transtorno de atenção não são característicos e oriundos do nosso tempo atual, mordeno e tecnologico apenas. 

Quadro Clínico do TDAH – Sinais e Sintomas

– O TDAH é a motivação de consulta de crianças pré-escolares por acidentes não intencionais que podem ser graves, ações impulsivas e por vezes comportamentos agressivos. Em crianças escolares, a causa da procura de ajuda médica se deve majoritariamente por baixo desempenho escolar, pouca atenção/distração, agitação e dificuldade de seguir as regras da sala de aula –  tais sintomas muitas vezes  são sinalizadas pelos professores. Em adolescentes, a hiperatividade motora tende a diminuir e há dificuldade em organziação e planejamento, pouca concentração em leituras e dificuldade em controlar impulsos.

–  Muitos desses indivíduos apresentam remissão dos sintomas ao longo do desenvolvimento, ou seja, seus sintomas reduzem. Em certa parcela ocorre persistência dos sintomas (cronificação) na início da idade adulta e tais indivíduos apresentam todos os sintomas do quadro clínico (aproximadamente 15% dos casos de TDAH), já maior parcela continua com poucos ou menos sintomas, porém as disfunções cognitivas causadas pela doença persistem.

– Dificuldades atencionais, impulsividade e agitação são algumas das manifestações comportamentais comuns, que para serem consideradas transtorno e uma condição patológica devem ser persistentes ao longo do tempo e causar prejuízos funcionais e sofrimento (para o indivíduo e pessoas do seu círculo social). Alguns exemplos disso são:

  • Tem dficuldade de manter a atenção durante tarefas ou atividades lúdicas (na escola ou no trabalho) e de organizá-las;
  • Parece não escutar quando lhe dirigem a palavra;
  • Não gosta ou é relutante em envolver-se em atividades que exijam esforço mental e concentração;
  • Frequentemente agita as mãos e os pés, não consegue ficar parado em situações em que é necessário (aulas, palestras etc);
  • Corre, escala e fica agitado frequentemente e em situações inadequadas
  • Tem dificuldade na espera: completa frases dos outros, não espera sua vez de falar, por exemplo;

– Em cada fase do desenvolvimento podemos fazer alguns Diagnósticos diferenciais: na idade pré-escolar com o distúrbios do espectro autista; na idade escolar podem ser confundidos com Transtornos específicos do aprendizado (exemplo Dislexia), transtorno de ansiedade e influencias de situações ambientais; na adolescencia, com Transtornos da ansiedade e do humor, uso de substâncias e também por situações ambientais.

– A etiologia é compreendida como multifatorial na qual diversos fatores genétivos, ambientais e biológicos influenciam na elevação do risco para apresentar a doença, porém os fatores encontrados são pouco específicos e se correlacionam com muitas doenças psiquiátricas.

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Como é feito o Diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção?

Não há testes específicos e muitos sintomas podem não ser evidentes. O diagnóstico é feito, portanto, por uma extensa avaliação dos relatos dos pais e dos dados colhidos na História clínica, aliado à análise clínica e do exame do estado mental do paciente. Fatores da história desenvolvimental da criança e história familiar de doença psiquiátria contam para a elucidação do caso, bem como avaliação neuropsicológica, psicopedagógica e neurológico se necessário.

O DSM ("Diagnostic and Statistical Manual" da Sociedade Americana de Psiquiatria) estabele diversos critérios para que se faça o diagnóstico. Na edição DSM V, a mais atual de 2013, incluem os critérios de:

  • Desatenção e/ou Hiperatividade-Impulsividade persistente que interfere no desenvolvimento e nas funções, devendo perdurar por no mínimo 6 meses e causar prejuízo nas atividades sociais e na aprendizagem;
  • Vários sintomas de hiperatividade-Impulsividade e desatenção devem estar presentes antes dos 12 anos de idade;
  • Sintomas citados acima devem estar presentes em dois ou mais contextos, por exemplo na escola e em casa, no trabalho;
  • Clara evidência de que os sintomas afetam o desempenho e alteram a capacidade do indivíduo nas atividades sociais, acadêmicas e do trabalho;
  • Sintomas não são melhores explicados por outros transtornos mentais, como surtos de esquizofrenia e crises psicóticas.

Essa Hiperatividade acima citada é entendida como uma inquietude e excesso de atividade física que imposibilita o indivíduo a permanecer inativo quando seria esperado e adequado. Já a Impulsividade refere-se a um comportamento com dificuldade de controlar ações e adiá-las, apesar de uma antecipação que pode haver consequências negativas, punições. 

 Abordagem Terapêutica do TDAH

A abordagem é multifocal e multidisciplinar visando abranger os diferentes aspectos do paciente e da família, incluindo os sintomas, os padrões cognitivos, comorbidades relacionadas (ansiedade, fobias etc), prejuízos e repercussões do transtorno, psicopatologia parenteral e situações familiares ou escolares. O tratamento deve ser delineado individualmente e ser longitudinal, devido a característica de cronicidade do TDAH, além disso contantemente revisto e adaptado às respostas e do paciente. 

  • Psicoeducação: fazer com que os pais e a criança entenda o diagnóstico de transtorno do déficit de atenção, envolver a família no processo de terapeutica e estimular a adesão. Deve envolver a escola e buscar integrar e entender todos as impressões e expectativas diante do tratamento.
  • Terapia Comportamental – modalidade de tratamento de manejo das contingências que é baseada na teoria do aprendizado, teoria cognitivo-comportamental e aprendizado social. Visa melhorar as capacidades funcionais do paciente e da interação com a família e circulo social, abrangendo tecnicas e treinamentos para concentração, planejamento e organização, além da modificação de determinados comportamentos.
  • Terapia Medicamentosa – visa o controle dos sintomas com um efeito consistente e igual ao longo do dia, com o mínimo de efeitos indesejados. Há opção de tratamento com drogas estimulantes (como o Metilfenidato, dexmetilfenidato, dextroanfetamina, por exemplo) –  com eficácia de 70% no tratamento inicial quando comparado ao placebo – e drogas não estimulantes (Atomoxetina, Bupropiona, Antidepressivos tricíclicos), para essas drogas há menos estudos comprovatórios de eficiência.
  • Ação das principais drogras utilizadas (Estimulantes): O Metilfenidato atua no sistema nervoso central, inibindo os transportadores de Dopamina no neurônio pré-sinaptico o que leva a um consequente aumento da Dopamina na fenda sináptica. 

Espero que tenham aproveitado as informações desse Resumo sobre um tema de grande importância para a Psiquiatria. Se tiverem dúvidas ou comentários, podem escrever aqui no Blog!

Assuntos do Artigo
  • como descrever um quadro clinico?

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Sobre o autor | Website

Sou estudante do 4º ano de Medicina na Faculdade de Medicina da USP, blogueira desde 2012 quando fazia Cursinho pré-vestibular. Há poucos meses comecei o Vlog Mediários no You tube.

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